Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 13.11.2009 № 897н

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации
из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное
пенсионное страхование
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество)
										Пол: муж.		жен.		
(число, месяц, год рождения)		(нужное отметить знаком Х)	

			–				–							
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части трудовой пенсии в негосударственном пенсионном фонде  	,
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
прошу осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию:
										
(ИНН управляющей компании)

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля)*
												
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации		Место удостоверительной надписи